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張家界入選全國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”名單

湖南日?qǐng)?bào)·新湖南客戶(hù)端6月25日訊（記者 劉銀艷 通訊員 易巧君）記者今天從省醫(yī)療保障局了解到，在國(guó)家醫(yī)療保障局日前公布的基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“兩試點(diǎn)一示范”)名單中，湖南長(zhǎng)沙市、張家界市、湘潭市分別入選基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)。

基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作內(nèi)容，一是積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制。二是構(gòu)建部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門(mén)協(xié)作；建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動(dòng)開(kāi)展、重大案件查處等工作。

基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)工作內(nèi)容，一是探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑；二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；三是鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)；四是積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度。

智能監(jiān)控示范點(diǎn)工作內(nèi)容是，一是針對(duì)欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、臨床指南等臨床診療知識(shí)庫(kù)，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫(kù)，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。二是在開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的地區(qū)和開(kāi)展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床行為的過(guò)程監(jiān)控；開(kāi)展藥品進(jìn)銷(xiāo)存適時(shí)管理，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系。三是建立省級(jí)集中監(jiān)控系統(tǒng)。

據(jù)了解，該項(xiàng)工作總體分為試點(diǎn)啟動(dòng)、試點(diǎn)實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié)評(píng)估4個(gè)階段，各地可側(cè)重其中一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行試點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局將在2021年5月-6月組織開(kāi)展對(duì)試點(diǎn)(示范點(diǎn))工作情況的總體評(píng)估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗(yàn)，并加以推廣運(yùn)用。